Nuevas tendencias en Parkinson y prevención de caídas

La enfermedad de Parkinson es la segunda enfermedad neurodegenerativa más común después de la enfermedad de Alzheimer y afecta aproximadamente a 7 millones de personas en el mundo. Las caídas suelen ser un problema frecuente en las personas con Parkinson (PcP) a medida que pasa el tiempo. Para prevenirlas, los expertos abogan por un abordaje multimodal que incluya la combinación de ejercicio con un tratamiento médico óptimo y el desarrollo de nuevas estrategias de movimiento. Existen pruebas del impacto positivo del entrenamiento físico en las PcP a nivel de la velocidad de la marcha, la longitud del paso o la fuerza. Sin embargo, salvo un estudio sobre Tai-Chi y estabilidad postural, hay poca evidencia de que el número de caídas disminuya. Algunos investigadores apuestan por ir más allá del ejercicio y buscar estrategias de tipo conductual tales como concentrarse, planificar o preparar los movimientos y hacerlos más conscientes. Vamos a analizar las razones para este cambio de paradigma.

Comencé a indagar sobre el tema tras la intervención de Emma Stack en una videoconferencia con los compañeros de Physiopedia. En mi trabajo trato PcP y la mayor parte del tiempo nos centramos en mejorar la condición física y en las limitaciones, ya sea la altura del paso, el giro, las transferencias o la realización de varias tareas a la vez. Los ejercicios se realizan despacio, fijando la atención y dividiéndolos ya que muchos de los pacientes tienen además deterioro cognitivo, edad avanzada u otras enfermedades crónicas. Por ello, a pesar de que se les intenta educar, es complicado que recuerden y ejecuten pautas que deben poner en práctica cuando estén solos. Pero nunca me había planteado dedicar sesiones en las que el componente conductual fuera el objetivo principal. Según las últimas investigaciones merece la pena explorar esa vía, tanto con pacientes sin deterioro cognitivo como con los cuidadores de aquellas PcP más dependientes. Reducir la velocidad y concentrarse puede ayudar a los enfermos de Parkinson. ¿Por qué?

• Independientemente de su estado de forma, las PcP realizan varias tareas a la vez, van con prisa a algún sitio o deben superar episodios de bloqueo. Además se encuentran aceras en mal estado, bordillos, peatones a los que esquivar, espacios reducidos para girar o puertas estrechas. En estos casos el riesgo de caída aumenta. Entrenar a los pacientes para que aumenten la atención y concentración puede ser una estrategia efectiva y aplicable para evitar tropiezos, distracciones, precipitaciones y pérdidas de equilibrio que causan el 40% de las caídas según Stack y Roberts (2013).

• Alrededor del 70% de las personas con Parkinson que se cae lo hace recurrentemente y muchos muy frecuentemente. La historia de caídas es el factor más relevante para predecirlas. Junto a ella se encuentra la gravedad de la enfermedad, su duración y la existencia de demencia. Ninguno de estos factores puede modificarse. Sin embargo un elevado miedo a caerse, por encima del 69% en la escala de Confianza en el Equilibrio en Actividades Específicas (escala ABC), es un significativo vaticinador de caídas según Mak y Pang (2oo9). Por eso proponen que se incluyan estrategias para mejorar la confianza en el equilibrio en los programas de prevención de caídas y recomiendan futuras investigaciones al respecto.

• Si la caída se produce fuera de casa aumenta la posibilidad de que los pacientes sean vistos o ayudados por desconocidos a reincorporarse. Esto puede provocarles vergüenza y traer consecuencias negativas a corto plazo por la posible agitación y a medio-largo plazo por un aumento del miedo a caerse o una disminución en el nivel de actividad. El trabajo de visualización de una posible caída y de los pasos a seguir para recuperar la bipedestación o practicar cómo dirigir a un extraño para que nos ayude puede ser de gran interés y el objetivo de algunas sesiones de fisioterapia.

  

• El estado de hipervigilancia que tienen las PcP para poder realizar tareas que una vez fueron «automáticas» junto con la hipertonía muscular y el cansancio inducido por los programas de fisioterapia pueden aumentar la fatiga, que ya de por sí es común en estos sujetos. Es importante explicarles que el entrenamiento físico es bueno pero lo realmente importante son sus efectos posteriores. Las adaptaciones del organismo a la carga de trabajo solo podrán producirse con una adecuada recuperación que consiste fundamentalmente en comer y descansar bien. Estas pautas, que parecen lógicas y aplicables a todo el mundo, no siempre son respetadas debido a la idea preconcebida de que cuanto más nos ejercitemos, mejores serán los resultados sin tener en cuenta otras variables. Si preguntas a profesionales del deporte acerca de la receta del éxito es posible que te encuentres con un mantra: entrenar, comer y descansar bien. De hecho, no hay pruebas de que el ejercicio mejore significativamente la fatiga en pacientes con Parkinson mientras que es más probable cometer errores cuando se está fatigado. Entrenar hasta la extenuación no es lo deseable puesto que aún pueden quedar horas hasta que el individuo pueda descansar. Hay que planificar y dosificar los esfuerzos.

• Ejecutar movimientos tal y como se hacían antes de padecer las consecuencias motoras del Parkinson puede que no deba ser el objetivo principal. El concepto de movimiento normal ha de aplicarse con cautela y si no es factible, buscar nuevas estrategias individualizadas de movimiento para lograr los mismos fines. Y aceptar la situación actual para poder seguir adelante. En este sentido, muchas veces la solución para no caerse es detenerse. Si encuentran mucha dificultad para hacer una tarea o están bloqueados es mejor sentarse, descansar un tiempo y volver a intentarlo más tarde o mañana. Del mismo modo, las PcP deben tomárselo con calma si al día siguiente vas a tener un día ajetreado, por ejemplo ir de excursión, de compras, o a un lugar con el que se está poco familiarizado.

• El Tai-Chi y el baile han probado algunos beneficios para las PcP. Ambos tienen un componente de relajación o placer que podría tener que ver con las mejoras. ¿Podrían ser beneficiosas las técnicas de relajación u otras actividades recreativas para prevenir caídas?

• Debido a la dificultad de las PcP para llevar a cabo varias actividades a la vez, puede ser buena idea que las programen o dividan en varias partes. Los cuidadores y terapeutas deben dar órdenes sencillas y adaptadas así como asegurarse de que los PcP comprenden lo que se les pide. No hay que saturarles de información, ya están haciendo un sobreesfuerzo y no necesitan que les atosiguen con pautas constantes. Puede que los cuidadores/terapeutas tengamos la culpa por no invertir el tiempo suficiente para descubrir qué órdenes funcionan mejor con un paciente o cómo planear las sesiones de forma más individualizada. Puede que debamos elaborar un historial de caídas más completo en el que incluir caídas reales y episodios en los que casi sufre una o en los que sintió miedo de caerse. Así podremos focalizarnos en las mayores limitaciones del paciente. Además esa reflexión puede ser tan útil como un tratamiento activo. El registro debería contestar a cuestiones como:

 ¿Dónde se cayó y hacia qué lado?

¿Qué estaba haciendo o intentando hacer?

¿Por qué cree que se cayó?

¿Qué ocurrió después?

Los fisioterapeutas de PcP institucionalizadas podemos analizar las circunstancias que rodean la caída casi a tiempo real. También conocemos los sitios en los que las PcP tienen miedo a caerse. Es una ventaja poder trabajar en el entorno diario y aplicar lo aprendido en las sesiones. En PcP que viven en sus hogares esto no es tan viable. Los diarios de caída o el relato de un testigo pueden ayudar a describir el evento. Y en un futuro, ¿quién sabe si la tecnología podrá ayudarnos a predecir caídas? Ese es uno de los objetivos del proyecto SPHERE: abordar múltiples necesidades de cuidado mediante la recogida e interpretación de datos y el reconocimiento de patrones a partir de una plataforma común de sensores conectados en el entorno doméstico. Todo un reto liderado por las universidades de Bristol, Reading y Southampton.

Conclusión: numerosos estudios son realizados cada año en pos de mejorar la calidad de vida las personas con enfermedad de Parkinson. Sin embargo el número de caídas no decrece como a todos nos gustaría. No podemos vigilar a los pacientes las 24 horas del día. Aunque tampoco hace falta. Las PcP se caen haciendo una actividad concreta en un determinado momento. Si somos capaces de identificarlo y analizar las circunstancias es posible que podamos idear estrategias para que las PcP salgan indemnes de dichos episodios críticos. ¿Qué os parece a vosotros/as?

Fuentes: Slow Down and Concentrate: Time for a Paradigm Shift in Fall Prevention among People with Parkinson’s Disease?, Interventions for fatigue in Parkinson’s disease, Fatigue in Parkinson disease: an integrative review, Dance as an intervention for people with Parkinson’s disease: a systematic review and meta-analysis, Effects of Exercise on Falls, Balance, and Gait Ability in Parkinson’s Disease: A Meta-analysis, Effects of Exercise Therapy on Postural Instability in Parkinson Disease: A Meta-analysis, European Physiotherapy Guidelines for Parkinson’s disease, Recurrent Falls in Parkinson’s Disease: A Systematic Review, Fear of falling is independently associated with recurrent falls in patients with Parkinson’s disease: a 1-year prospective study.